Zdravotnická dokumentace

21. listopadu 2018  |  Zuzana Posseltová

Zdravotnická dokumentace

Jak vést zdravotnickou dokumentaci a koho do ní nechat nahlížet

Zdravotnická dokumentace je soubor údajů o zdravotním stavu člověka, který slouží lékaři jako pomocný prostředek při léčbě pacienta. Je důležité vědět, jak s ní zacházet, neboť může v případě sporu posloužit jako dobrý důkaz, že lékař postupoval správně. Stejně tak může však odhalit chybný postup. Tento článek Vám odpoví na otázky nejen ohledně vedení zdravotnické dokumentace, ale také například na otázky, kdo může do zdravotnické dokumentace nahlížet nebo komu je možné ji vydat.

 

Jak vést zdravotnickou dokumentaci?

Zdravotnická dokumentace je vedena v listinné či elektronické podobě. Je možné (a vhodné) kombinovat oba tyto způsoby. Vedle osobních údajů pacienta jsou zde obsaženy informace o zdravotním stavu pacienta, o průběhu a výsledku poskytovaných zdravotních služeb a o dalších významných okolnostech souvisejících se zdravotním stavem pacienta a s postupem při poskytování zdravotních služeb, údaje z rodinné anamnézy a případně údaje vztahující se k úmrtí pacienta. Každý zápis musí být pravdivý, průkazný a čitelný. Zápisy je třeba bez zbytečného odkladu průběžně doplňovat a vždy připojit razítko, datum a podpis osoby, která zápis učinila. Pokud je zápis chybný, provede se oprava novým zápisem, přičemž starý chybný zápis musí zůstat čitelný.

 

Co zapisovat do zdravotnické dokumentace?

Zjednodušeně řečeno je nanejvýš vhodné zapisovat vše, co lékař považuje za zásadní, neboť tyto údaje pak vyvrátí veškeré možné pochybnosti o tom, co se dělalo nebo nedělalo. Také je tím znemožněno, aby byla později dokumentace zfalšována. I z tohoto důvodu je vhodné vést dokumentaci v listinné i elektronické podobě současně.

 

Kdo může nahlížet do zdravotnické dokumentace?

Kromě samotného pacienta může do zdravotnické dokumentace nahlížet jeho zákonný zástupce nebo opatrovník, pěstoun či jiná pečující osoba a dále také osoby, které pacient určí. Tyto osoby mohou také z dokumentace pořizovat výpisy, opisy a kopie. Omezeno je však nahlížení v případě záznamů autorizovaných psychologických metod a popisu léčby psychoterapeutickými prostředky. Vedle lékařů pak dle zákona mohou do dokumentace nahlížet osoby, které se připravují na výkon zdravotnického povolání, což jsou zejména studenti zdravotních škol a lékařských fakult. Tyto osoby však mohou nahlížet jen se souhlasem pacienta.

 

Komu je možné vydat zdravotnickou dokumentaci?

Odpověď je jednoduchá – nikomu. Pacient má sice právo na informace obsažené ve zdravotnické dokumentaci, ale ne na dokumentaci samotnou. Tato zůstává lékaři, a to i v případě, že pacient přejde k lékaři jinému. Nový lékař pak dostane výpis ze zdravotnické dokumentace, nikoli její originál.

 

Zajímavou věcí je, že v případě těhotenské průkazky je naopak tato vlastnictvím dotyčné ženy a lékař si z ní může pořídit výpis, pokud je potřeba. Tuto průkazku si pak žena ponechá po vzoru praxe našich západních sousedů v Rakousku či Německu.

Slovníček pojmů

Zdravotnická dokumentace

soubor informací vztahujících se k pacientovi, o němž je vedena

Článek je založený na těchto zákonech

  • Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách - § 53 a násl.

Na našich stránkách používáme soubory cookies, a to k zajištění fungování stránek a analýzy návštěvnosti. Ukládání těchto souborů můžete odmítnout v nastavení svého prohlížeče.

Více o používání cookies Souhlasím